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| 数字はすべて半角で、文字はすべて全角でお願いします。 |
| 登録日： |
例 2002/11/05 |
| どこで本サイトをお知りになられましたか？： |
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| 氏 名： |
例：山田 太郎 |
| フリガナ： |
例：ヤマダ タロウ |
| 性別： |
男性 女性 |
| 大 学： |
国公立 私立 |
| 大学 学部 学科 年 |
| 大学院進学： ※大学3・4回生の方で大学院進学予定の方はチェックしてください。 |
| 生年月日 |
例：1980/03/25 |
| 郵便番号： |
〒 例：123-456 |
| 住 所： |
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| 実家の都道府県： |
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| ＴＥＬ： |
自宅に電話がない場合、実家の電話番号を記入して下さい。
例：03-1234-5678 ※必ず半角数字で御願いします。 |
| 携帯： |
例：090-1234-5678 ※必ず半角数字で御願いします。 |
| メールアドレス： |
(半角でお願いします。) |
| 最寄駅： |
線 駅 |
| 経由沿線： |
線
線 ※学校の通学などで経由している沿線名を記入下さい。 |
| 交通手段： |
車 バイク 自転車 |
| 出身高校： |
私立 公立 高校 |
| 出身中学： |
私立 公立 中学 |
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英語： 小学 中学 高校 英会話
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数学： 算数 中学
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数Ⅰ 数Ａ 数Ⅱ 数Ｂ 数Ⅲ 数Ｃ
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国語： 小学国語 中学 現国 古典 漢文 小論文
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理科： 小学理科 中学 物理 化学 生物 地学
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社会： 小学社会 中学 日史 世史 地理 倫理・政治経済
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| 小、中学時代の塾経験 |
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経験してきた部活動
又は
サークル活動等 |
（例 バスケットボール部、茶道部 等）
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| 中学入試経験： |
あり なし （具体的な中学名も記載下さい。）
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| 家庭教師経験： |
あり なし ※『あり』の方は何年生の生徒を指導しましたか？
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| 塾講師経験： |
あり なし ※『あり』の方は塾名
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| 家庭教師経験、自己PR： |
（どんなことでも結構です。自己PRをして下さい。）
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